URODINÂMICA É SEMPRE NECESSÁRIA ANTES DA CIRURGIA PARA IUE?

A Urodinâmica é mesmo necessária em uma paciente com história típica de incontinência urinária de esforço?

Como urodinamicista eu poderia defender o uso da urodinâmica em todos os casos, revelando um evidente conflito de interesse. Ao invés disso, gostaria de oferecer a vocês o resumo de um debate promovido pelo Editor do Journal of Urology, da Associação Americana de Urologia, publicado em Dezembro de 2010. O tema é controverso e não tem uma resposta definitiva. Em dois artigos os autores E. Ann Gormley de New Hampshire defendendo o sim e Deborah R Erickson da Universidade do Kentucky defendendo o não defendem suas posições sobre a questão acima. Vale a pena conferir os argumentos para que todos possam comparar com suas próprias opiniões.

E. Ann Gormley começa citando o relatório de consenso da Sociedade Internacional de Continência que sugere pedir o exame urodinâmico dependendo do grau de certeza e conforto que o médico tem a respeito do diagnóstico, do impacto do exame nos resultados do tratamento e do desejo das pacientes de serem submetidas a exames complementares. Baseada nesta recomendação do comitê de consenso, a autora reviu a literatura e encontrou diversas citações sobre o assunto e reconhece que os dados são conflitantes. Contudo cita um trabalho com 308 pacientes com diagnóstico típico de incontinência urinária de esforço, feito por questionário, nas quais o exame urodinâmico subsequente mostrou que em 20% delas (cerca de 60 pacientes) a cirurgia deixou de ser a primeira recomendação de tratamento. A seguir, mostrou algumas referências que falam a favor e contra o exame urodinâmico e identificou que os pesquisadores usavam metodologias diferentes e estudavam populações diferentes e portanto os estudos não eram comparáveis. Também observou que se o sling retropúbico ou transobturatório é oferecido para todas as pacientes com IUE típica, a evolução não é a mesma em todas e o exame urodinamico poderia ajudar a acompanhar melhor essas pacientes. Finalmente, cita um último trabalho onde a controvérsia existente na literatura foi explicada a um grupo de pacientes e foi dado às pacientes a opção de escolher entre serem tratadas sem urodinâmica (18,4% optaram por isso); serem randomizadas para fazer ou não, se não tivessem preferência (32,2% optaram aqui) ou fazerem o exame mesmo não havendo certeza que pudesse ser útil (49,4% fizeram essa opção). Após essas opções, todas foram tratadas e os índices de sucesso medidos pelo número de episódios de incontinência no pós operatório intermediário foram parecidos nos três grupos. Entretanto, dentre as que fizeram a urodinâmica, o acompanhamento foi melhor. Com esses argumentos, a autora justifica sua conduta habitual de oferecer o exame a todas as pacientes que ela opera e relata que encoraja as que têm hiperatividade a tentar tratamento medicamentoso primeiro e que ela pode ajustar o sling mais apertado em casos de pacientes com pressão de perda muito baixa.

Deborah R Erickson começa definindo o que chamamos de incontinência urinária de esforço típica: mulheres na pre menopausa, com sintomas de IUE e negando outros sintomas de armazenamento como urgência ou de esvaziamento vesical, saudáveis, com hipermobilidade uretral e perda urinária pela uretra percebida concomitantemente ao esforço durante o exame físico. Segundo ela esses casos são minoria mas a necessidade de exame urodinâmico para essas mulheres é discutível. Salienta que de acordo com a sua visão, existem dois objetivos para o exame urodinâmico: demonstrar a incontinência urinária de esforço e afastar outras disfunções da micção concomitantes. Obejtivo número 1: segundo sua opinião, um exame físico detalhado consegue demonstrar a IUE  e fazer o diagnóstico diferencial em 99% dos casos e por isso não se justifica fazer urodinâmica em todos os casos típicos para detectar 1% de casos que não tenham de fato IUE e nos quais a cirurgia pode ser contra indicada. Objetivo número 2: outras condições concomitantes à IUE podem ser deficiência esfincteriana intrínseca, presença de hiperatividade detrusora, presença de hipocontratilidade detrusora e déficit de complacência. Em sua análise a autora revisa alguns trabalhos que justificam a impressão de que a realização de ultra som com verificação da presença de resíduo pós miccional podem identificar a maioria dos casos que precisam de urodinâmica. A presença de resíduo, divertículos, espessamento da bexiga são fatores sugestivos de outras disfunções da micção. A ausência destas alterações no ultra som praticamente afasta outras possibilidades e por isso, em casos típicos de IUE, a urodinâmica não é necesária, segundo essa opinião.

Esse tema ainda carece de esclarecimentos e de novas pesquisas que nos permitam tirar conclusões mais definitivas. O debate nos apresenta visões opostas e contribui para a formação de nossa própria opinião.

Se quiser saber sobre o exame urodinâmico em nossa clínica visite o nosso site.

Carlos Alberto Bezerra

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