FISIOPATOLOGIA DA BEXIGA HIPERATIVA

FISIOPATOLOGIA DA BEXIGA HIPERATIVA

 A bexiga hiperativa é uma síndrome caracterizada como aumento de frequencia urinária, geralmente acompanhada de urgência miccional com ou sem urge incontinência. Quando a presença destes sintomas está associada à identificação de contrações involuntárias no exame urodinâmico, atribuímos à condição o diagnóstico de hiperatividade detrusora.  Os sintomas de bexiga hiperativa podem estar presentes sem hiperatividade detrusora. A hiperatividade detrusora pode estar presente sem a presença de sintomas de bexiga hiperativa. Portanto, estes dois diagnósticos não são iguais. Bexiga hiperativa é um diagnóstico clínico (baseado nos sintomas) e hiperatividade detrusora é um diagnóstico urodinâmico (baseado no exame). E eles podem coexistir.

 Para discutirmos a fisiopatologia da bexiga hiperativa precisamos discutir brevemente a micção normal.

 O Ciclo da micção

A micção ocorre continuamente em duas fases, uma de enchimento e uma de esvaziamento da bexiga, controladas pelo sistema nervoso. Sabemos que o controle urinário é promovido pelas conexões entre o sistema nervoso e a unidade vesico-esfincteriana.  Existe um fluxo contínuo de informações aferentes (trafegando a partir da unidade vesico-esfincteriana em direção aos centros neurológicos da micção) e de informações eferentes (oriundas dos centros neurológicos da micção em direção à unidade vesico-esfincteriana). As informações aferentes são constituídas de impulsos nervosos provocados por distensão do detrusor e da uretra proximal; de estímulos nociceptivos provocados pelas características físico-químicas da urina e estímulos provocados por condições patológicas transitórias, como por exemplo a dor decorrente de uma infecção, cálculo urinário ou de traumatismos vesico-esfincterianos. Alguns desses estímulos originam-se diretamente no detrusor e outros no urotélio. Existem três centros neurológicos que recebem esses estímulos: a medula sacra, a ponte cerebral e o córtex. A medula sacra é o primeiro destino desses impulsos aferentes e integra as informações com os centros superiores antes de responder reflexamente pelas vias eferentes. Isso ocorre porque a ponte cerebral mantém, continuamente, um estímulo inibitório sobre as vias eferentes da medula sacra, impedindo o reflexo automático. A informação aferente, após ser percebida na medula sacra, segue em direção à ponte, que a distribui para diferentes localidades no córtex. Essas informações, integradas em vários centros corticais, são analisadas e transformadas em impulsos eferentes, de acordo com a situação do momento. Assim, em caso de ser um momento conveniente para micção, o córtex envia à ponte uma informação para deixar de inibir a medula sacra, e com isso a micção ocorre. Caso o momento não seja conveniente, a micção não ocorrerá pois a inibição da medula sacra pela ponte permanecerá. A análise da conveniência ou não da micção é uma função cortical complexa e sofre interferência de vários sistemas como por exemplo a integridade anatomica de todas as vias aferentes e eferentes, o estado emocional e a anatomia da bexiga e da uretra.

 Durante a fase de enchimento vesical, em condições normais, o detrusor relaxa progressivamente, para acomodar volumes de urina progressivamente maiores, produzidos continuamente pelos rins. Ao mesmo tempo, o esfíncter uretral tem a sua contração aumentada, reforçando o mecanismo de fechamento uretral. Quando ocorrem aumentos súbitos da pressão intra vesical, secundários a esforços como a tosse, por exemplo, atua um mecanismo adicional de contração reflexa dos músculos do assoalho pélvico, que garante o reforço do fechamento uretral e a continência da urina. Essa condição persiste até o limite fisiológico de enchimento vesical se o indivíduo assim o quiser. Todavia, o mais comum é não permitirmos que esse limite seja atingido e provocarmos o esvaziamento da bexiga no momento em que quisermos.

 Decidir esvaziar a bexiga é uma ação que parte sempre dos centros neurológicos superiores no córtex. Sempre que o comando da micção é acionado, um conjunto de impulsos eferentes atua sobre a ponte que então libera a inibição da medula sacra. Nesse momento, simultaneamente relaxamos o esfíncter estriado e o assoalho pélvico. Logo após, o detrusor se contrai. O esvaziamento da bexiga ocorre rapidamente e com uma baixa pressão intra vesical. Durante a contração do detrusor, as propriedades anatômicas do colo vesical e da uretra criam um afunilamento na parte inferior da bexiga que favorece o escoamento natural da urina.  Dessa forma a micção se completa com o esvaziamento completo da bexiga, sem resíduo algum. A seguir um novo ciclo se inicia, com o início de uma nova fase de enchimento.

Esta é a micção normal. A condição anormal será descrita a seguir.

Alterações da micção na bexiga hiperativa. 

Na bexiga hiperativa, diversas partes deste intricado e complexo ciclo podem estar comprometidas, de maneira isolada ou conjunta, provocando necessidade de urinar mais constantemente e dificuldade de adiar a micção até um enchimento vesical maior. Uma bexiga normal adulta comporta entre 350 e 500 ml em média. Entretanto, como dissemos, na maior parte das vezes não permitimos que o limite seja atingido e urinamos com volumes entre 250 e 300 ml.  Para um volume urinado em 24 horas de 1500 ml serão necessária 6 a 8 ciclos miccionais por dia. Na bexiga hiperativa, os volumes urinados são frequentemente menores do que 150 ml, o que provoca grande aumento da frequencia urinária diurna e noturna. Isso pode ter impacto no estilo e qualidade de vida e por essa razão a condição é extremamente angustiante para algumas pessoas. Existe uma condição peculiar que pode ser confundida com bexiga hiperativa que é a poliúria. Neste caso, a capacidade vesical e o volume urinado são normais e o aumento de frequencia é decorrente de grande volume de urina produzido e não de uma condição da bexiga propriamente dita.

 O que faz com que as pessoas tenham necessidade frequente de urinar, muitas vezes com urgência e algumas vezes sem conseguir chegar ao banheiro a tempo ? Existem causas conhecidas e desconhecidas (idiopáticas).

 Causas da bexiga hiperativa

Divide-se, classicamente, as causas conhecidas de bexiga hiperativa em três grupos: causas miogênicas, causas neurogênicas e causas uroteliais.

 Como causas miogênicas podemos citar as alterações da ultra estrutura do músculo detrusor e do esfíncter. Sabe-se que a unidade vésico –  esfincteriana  é submetida a constantes agressões como o aumento crônico da pressão intra abdominal (obstipação, tosse, esforços físicos); agressões cirúrgicas; partos; isquemias crônicas ou transitórias; etc. Essas agressões podem ocorrer em maior ou menor escala em qualquer momento da vida de um indivíduo. Isso leva a problemas nas percepções das condições de enchimento e distensão vesical, altera a emissão de impulsos aferentes e impede a atuação efetiva dos impulsos eferentes. Isso, em maior ou menor escala, leva a alterações da capacidade vesical e do volume urinado, levando às manifestações da bexiga hiperativa.

Entre as causas neurogênicas podemos citar as alterações em diversas áreas do sistema nervoso, central e periférico. Qualquer doença que comprometa o livre tráfego de informações aferentes e eferentes, entre a unidade esfincteriana e o sistema nervoso, pode levar ao aparecimento de bexiga hiperativa. Assim, pode haver uma perda das alterações cognitivas ou de funções encefálicas superiores (problemas afetando o córtex); perda da capacidade inibitória da medula sacra (problemas afetando as comunicações entre a ponte e os centros medulares inferiores); perda nas comunicações entre a bexiga e a medula sacra (problemas na invervação periférica).  Diferentes doenças afetam um ou mais pontos desse sistema: diabetes, traumas medulares, doenças neurológicas degenerativas, doenças vasculares do sistema nervoso, compressões do sistema nervoso por tumores; traumatismos pélvicos, acidentais ou iatrogênicos que afetam os nervos periféricos.

 Recentemente, descobriu-se que alterações do urotélio também podem levar ao surgimento de bexiga hiperativa. As pesquisas nessa área de atuação ainda estão incipientes. Descobriu-se que o urotélio é capaz de gerar impulsos aferentes a partir de estímulos provocados diretamente na sua estrutura. Dessa forma, alterações físico-químicas, lesões do urotélio, drogas e outros compostos presentes na urina podem levar a excesso de produção de informações aferentes que são interpretadas pelos centros superiores como necessidade urgente de urinar. Isso leva a aumento de frequencia e outras manifestações de bexiga hiperativa.

Finalmente, existe um grupo de pacientes portadores dessa condição que não tem uma causa identificada. São os casos hoje chamados de idiopáticos. Sabemos ainda, embora não seja possível explicar os motivos, que condições emocionais como ansiedade e depressão estão associadas a maior frequencia de distúrbios urinários, entre ele a bexiga hiperativa.

Muitos casos abordados hoje em dia pelos médicos que atendem pacientes portadores dessa condição têm etiologia multifatorial o que faz com que a abordagem desses pacientes exija uma avaliação cuidadosa, ampla e sistemática.

Autor: Carlos Alberto Bezerra

 

Leituras recomendadas:

Overactive Bladder: Etiology. Paul Abrams, Marcus Drake, in Campbell – Walsh’s Urology. Ed. Saunders Elservier, Philadelphia, PA. 9th Ed, 2007, pg 2079-2080;

Brain activity measured by functional magnetic resonance imaging is related to patient reported urgency urinary incontinence severity. Tadic SD, Griffiths D, Schaefer W, Cheng CI, Resnick NM. J Urol. 2010 Jan;183(1):221-8.

Pathophysiology of urinary incontinence, faecal incontinence and pelvic organ prolapse. H Koebel, V Nitti, K Baessler, S Salvatore, A Sultan, O Yamaguchi, in 4th International Consultation on Incontinence, 4th Edition 2009, In: Incontinence –Paul Abrams,  Linda Cardozo, Saad Khoury and Alan Wein.

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2 respostas para FISIOPATOLOGIA DA BEXIGA HIPERATIVA

  1. Maria KIki disse:

    Adorei..ajudou mto..graças a Deus existem Fisioterapeutas que tem maos de anjos e curam as pessoas.

  2. alfredo firmino disse:

    Também adorei.

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